BIENVENUE À LA PRÉINSCRIPTION EN LIGNE HIV 2023

N'engage à rien, car ce n'est pas une inscription.

Permets de réserver immédiatement la place du karatéka

avant l'inscription officielle qui se fera au dojo à partir de ces informations.

Les informations inscrites resteront confidentielles.

INSCRIPTION OFFICIELLE

au dojo pendant les cours

Samedi le 7 janvier 2023

250 Hubert, Beloeil

INFORMATION AVANT DE REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE

Le formulaire permet d’inscrire jusqu’à 4 membres d’une même famille.

Chaque membre de la famille peut s’inscrire dans un cours différent des autres membres de la famille.

L’option « Parent-Enfant » à la section 2 permet d’assister au même cours que votre enfant.

S’il y a seulement 1 inscription, complétez la première section et passez directement à la section 3 « Vos coordonnées »

Merci et au plaisir de vous rencontrer en personne au dojo !

Shidôin Martin Delagrave

SECTION 1) INSCRIRE LES INFORMATIONS DU KARATÉKA

01) Prénom

02) Nom

03) Date de naissance

04) Cours de karaté désiré (ceinture actuelle)

05) Ceinture actuelle

06) Détail médical (Ex : commotion cérébrale, allergie, médication, autres...)

SECTION 1a) INSCRIRE LES INFORMATIONS DU 2' KARATÉKA DE LA FAMILLE ... (S'il y a lieu)

07) Prénom

08) Nom

09) Date de naissance

10) Cours de karaté désiré (ceinture actuelle)

11) Ceinture actuelle

12) Détail médical (Ex : commotion cerebrale, allergie, médication, autres...)

SECTION 1b) INSCRIRE LES INFORMATIONS DU 3' KARATÉKA DE LA FAMILLE ... (S'il y a lieu)

13) Prénom

14) Nom

15) Date de naissance

16) Cours de karaté désiré (ceinture actuelle)

17) Ceinture actuelle

18) Détail médical

SECTION 1c) INSCRIRE LES INFORMATIONS DU 4' KARATÉKA DE LA FAMILLE ... (S'il y a lieu)

19) Prénom

20) Nom

21) Date de naissance

22) Cours de karaté désiré (ceinture actuelle)

23) Ceinture actuelle

24) Détail médical

SECTION 2) OPTION PARENT-ENFANT (Qui accompagne l'enfant dans ses cours de Karaté - S'il y a lieu)

25) Prénom

26) Nom

27) Date de naissance

28) Cours de karaté désiré (ceinture actuelle)

29) Ceinture actuelle

30) Détail médical

SECTION 3) INSCRIRE VOS COORDONNÉES POUR VOUS JOINDRE

31) Adresse

32) Ville

33) Code Postal

34) Téléphone à la maison

35) Téléphone cellulaire

36) Téléphone autre

37) Courriel #1

38) Courriel #2

39) Nom complet du père / tuteur. Pour karatéka à moins de 18 ans

40) Nom complet du mère / tuteur. Pour karatéka à moins de 18 ans

SECTION 4) AUTRES INFORMATIONS

41) Où avec vous entendu parlé de notre école ?

42) Commentaires / remarques / questions Autre information à nous communiquer

VOTRE FORMULAIRE EST MAINTENANT COMPLÉTÉ ? Appuyer sur le bouton "Envoyer mon formulaire" . Attendez de recevoir le message " CONFIRMATION DE PRÉINSCRIPTION " avant de quitter la présente page.

Notre Politique de confidentialité s'applique.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

NOS STATIONNEMENTS

Notre école offre beaucoup d'espace de stationnement sécuritaire

Nous sommes situé dans la zone du vieux Beloeil

NOTRE ADRESSE

Centre d'arts Martiaux Robert Paquette

250 Hubert, Beloeil, Qc, J3G 2S9

450 626-3456

Shidôin Martin Delagrave

martindelagrave@yahoo.ca

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